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Reportagens

Universalidade. O necessário resgate de um sentido perdido.

Data de publicação: 
01/04/2013
Princípio de sustentação do SUS é utilizado de acordo com os interesses em jogo e visão mercantilizada da saúde

No momento em que diversos países buscam reformar seus sistemas de saúde, universalizar virou palavra fácil, repetida por progressistas e conservadores, empresários e sanitaristas, gestores e usuários. Por trás do aparente consenso em torno de um mesmo termo se esconde, no entanto, uma oposição de interesses: público versus privado, direito versus consumo, integralidade versus focalização. “A universalização é o conceito mais poderoso que a saúde pública tem a oferecer”, atestou a diretora geral da Organização Mundial da Saúde (OMS), Margareth Chan, na Assembleia Mundial da Saúde de 2012, em Genebra, Suíça. A questão que se impõe é: qual universalização?

“Há um consenso amplo sobre a necessidade de realizar reformas nos sistemas de saúde, mas existem duas correntes distintas de pensamento a respeito do conteúdo dessas reformas”, indicou a pesquisadora mexicana de origem sueca Asa Cristina Laurell, na palestra Sistemas Universais de Saúde: objetivos e desafios, em fevereiro, no Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde (Isags), no Rio de Janeiro.

Chile, Colômbia, México e Estados Unidos, por exemplo, são da corrente que busca a cobertura universal via expansão de seguros de saúde privados para todos, apontou. Esse caminho envolve administradores de fundos, compradores e prestadores de serviços e a canalização de numerosos subsídios fiscais para sustentá-los. “É a expressão da economia neoclássica e da ideologia neoliberal na saúde: introduz a mercantilização nesse setor, de grande importância econômica”, avaliou Asa Laurell.

A outra corrente, visível nas reformas de Venezuela, Bolívia e Equador e estruturada historicamente no Brasil e em Cuba, entende que o caminho para se atingir a universalidade na saúde é a criação de sistemas nacionais integrais, únicos e públicos. “Eles se inspiram no estado de bem estar social, em que os serviços de saúde são públicos para garantir acesso equitativo, oportuno e gratuito aos serviços para toda a população diante da mesma necessidade”, explicou Asa Laurell, tomando como base o Modelo de Dahlgren & Whitehead (dos pesquisadores Göran Dahlgren e Margaret Whitehead, que destacaram a importância dos fatores não clínicos na determinação da situação da saúde dos indivíduos e populações). “Essa visão propõe a desmercantilização da saúde e reivindica o papel redistributivo do Estado por meio da prestação de serviços sociais”, tal qual acontece na Inglaterra, Espanha e em países nórdicos, exemplificou.

 

Outros princípios

A saúde foi reconhecida internacionalmente como um direito em 1948, quando a Declaração dos Direitos Humanos da Organização das Nações Unidas definiu que “toda pessoa tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar a si e a sua família saúde e bem estar”, o que inclui “cuidados médicos e serviços sociais indispensáveis” e “segurança em caso de doença e invalidez”. A Constituição da Organização Mundial da Saúde, do mesmo ano, também estabeleceu que “gozar do melhor estado de saúde que é possível atingir constitui um dos direitos fundamentais de todo oser humano, sem distinção de raça, de religião, de credo político, de condição econômica ou social”.

O conceito de universalidade adotado pela Reforma Sanitária, no Brasil, compreende também outros princípios, como a integralidade (todos os serviços necessários para atender a todas as necessidades das pessoas, no momento oportuno); a equidade (oportunidade igualitária de acesso); e a qualidade, como lembra o coordenador do Centro de Relações Internacionais em Saúde (Cris/ Fiocruz), Paulo Buss. “A saúde é entendida constitucionalmente não só como direito, mas também como dever do Estado”, lembra Paulo.

“A universalidade aponta para o rompimento com a tradição previdenciária e meritocrática do sistema de saúde brasileiro, que conferia unicamente aos trabalhadores formais, por meio da contribuição previdenciária, o acesso às ações e serviços de saúde”, descreve o pesquisador do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz) Gustavo Corrêa Matta, no verbete Universalidade, que redigiu para o Dicionário da Educação Profissional em Saúde (EPSJV, 2009). “Com a instituição do SUS, a saúde tornou-se um direito de qualquer cidadão brasileiro, independentemente de raça, renda, escolaridade, religião ou qualquer outra forma de discriminação, e um dever do Estado brasileiro em prover esses serviços”, diz o texto.

 

Disputa pelo discurso

Essas noções, no entanto, vêm se perdendo, em uma “disputa pelo discurso”, como classificou Asa Cristina Laurell, da qual participam organismos financeiros internacionais e seguradoras de saúde. Internacionalmente, o termo usado, hoje, nas discussões — universal healthcoverage — é bastante amplo, “dando margem a diferentes interpretações, dependendo da perspectiva e dos interesses em jogo”, como alerta a representante no Brasil do Movimento pela Saúde dos Povos (People’s Health Movement), Camila Giugliani. “É preciso prestar muita atenção e exigir qualificações para slogans vagos”, frisa.

Nas palavras do ex-ministro da Saúde e atual coordenador executivo do Isags, José Gomes Temporão, “é como se o discurso dos sistemas universais fosse apropriado apenas como invólucro de uma proposta que nada tem a ver com sistemas universais, integrais, financiados com recursos do orçamento fiscal, igualitários e democráticos”.

Gustavo Matta aponta um processo de “redescrição” do conceito de universalidade. “A noção de universalidade surgiu para agregar o conjunto de direitos inerentes a todas as pessoas. Hoje, se foca somente o acesso, sem pensar nas dimensões do direito do indivíduo e no dever do Estado”, analisa.

 

Estratégias repaginadas

“Há uma campanha em curso em torno do conceito de universalidade, entendido como um conjunto de diferentes seguros de saúde similar à reforma levada à frente por Barack Obama, nos Estados Unidos, sustentada por uma aliança entre Banco Mundial, Fundação Rockefeller e Organização Mundial da Saúde”, cita o representante do People’s Health Movement na África subsaariana e diretor fundador da Escola de Saúde Pública da Universidade de Western Cape (África do Sul), David Sanders.

Para Temporão, a corrente dos seguros de saúde usa o termo universalidade para repaginar estratégias que, no passado recente, levaram países em desenvolvimento à adoção de políticas de saúdebaseadas na redução do papel do Estado e para reificar medidas voltadas para o mercado como forma de enfrentar a questão da sustentabilidade enonômico-financeira e tecnológica que hoje afeta todos os sistemas de saúde.

A apropriação por grandes corporações de conceitos caros à saúde não é exatamente uma novidade, como lembra Camila: “Essa é uma prática comum, assim como na década de 80 agências internacionais se apropriaram do conceito de atenção primária à saúde, que havia recém sido pactuado em Alma Ata, simplificando-o e transformando-o em um pacote de serviços básicos, muito diferente do conceito original”, analisa, referindo-se à Conferência de Alma Ata, realizada em 1978, no Cazaquistão, e que até hoje inspira os militantes da Reforma Sanitária e os vigilantes da garantia da saúde como direito.

O incentivo a práticas que incluam os interesses privados também não são fato novo. O Banco Mundial, aponta David Sanders, vem promovendo o modelo de atenção à saúde estratificado desde 1993, como parte de influente plano de reforma do setor Saúde. A orientação era adotar planos privados e atendimento privado para os ricos, seguro social e atendimento misto para as classes médias, e uma rede de proteção mínima para os pobres. “O People’s Health Movement é totalmente contra esse paradigma, porque fragmenta o sistema de Saúde, oferece atenção inequitativa e solapa a solidariedade social necessária em um sistema único de saúde vinculado aos determinantes sociais da saúde”, analisa.

 

Estratificação

Por outro lado, o movimento entende que em países com grande legado de práticas privadas pode haver a necessidade de sistemas mistos, para conseguir levar atenção básica aos que estavam excluídos — modelo que a África do Sul tem experimentado agora.

Para Camila, é muito bom que o debate esteja centrado nos sistemas de Saúde, e não em programas verticais para doenças específicas, mas ressalva que, por outro lado, é preciso ter cuidado com as diferentes percepções de termos comuns, que podem enganar ou omitir qualificações importantes. “A apropriação do conceito de cobertura universal pode levar a esquemas de múltiplos seguros e planos de saúde, que acabam, de uma forma ou de outra, cobrindo a população em termos de acesso, mas que não garantem qualidade nem abrangência de cuidados”, aponta Camila, realçando também a fragmentação do sistema e a estratificação da sociedade, com coberturas diferentes para níveis de renda diferentes. Esse caminho, observa, também prejudica a construção de sistemas de saúde baseados em atenção primária, o que pressupõe integralidade, e ênfase nos determinantes sociais da saúde.

 

Cobertura X Sistemas

Paulo Buss separa os que defendem uma cobertura universal de saúde daqueles que defendem sistemas universais de saúde. “A cobertura universal (alcançar a todos) é apenas uma das dimensões de sistemas universais”, diferencia, observando que o foco da cobertura estaria na expansão do acesso aos serviços, sejam eles prestados por entespúblicos ou privados. Já os sistemas universais relacionam-se à noção de saúde como direito, integrais, equitativos e de qualidade.

A disputa de interesses em jogo, que se expressa no discurso, como realçou Asa Laurell em sua palestra, aponta, ainda, para conotações distintas de “direito à saúde” e de “bens públicos e privados”, por exemplo, que dependem de quem as invoca. “A seguridade social se confunde com proteção social, a política de Estado, com acordos de cúpula (e não expressão de valores arraigados em uma sociedade e por ela defendidos), a equidade, com igualdade”, analisou. Nesse contexto, “a universalidade sem adjetivos se converteu em uma universalidade modificada”. Para ela, essa disputa discursiva convida a uma “vigilância conceitual” mais séria, para que as palavras expressem o que se quer dizer “e não nos façam errar o caminho”.

A OMS delimita assim universalidade: que “todas as pessoas acessem os serviços de saúde de que precisam sem sofrer dificuldades financeiras quando tiverem de pagá-las”. Para Paulo Buss, essa definição é ruim e implicitamente incentiva a corrente da cobertura de saúde, em detrimento dos sistemas universais e da noção de saúde como direito de todos e dever do Estado.

Perguntada pela Radis sobre qual universalidade defende, a nova diretora da Organização Pan- Americana da Saúde (Opas), a dominicana Carissa Etienne, em passagem pela Fiocruz, respondeu de forma sintonizada com a definição da OMS: não cabe às agências definir o que é universalidade. “A forma particular com que um país decide como vai oferecer cuidado é específica desse país, e não cabe à Opas dizer que uma abordagem é melhor que outra, porque depende da especificidade local”, disse. “O que pregamos é que todo país deve tentar cobrir 100% de sua população para 100% de suas necessidades, incluindo prevenção, promoção, cura e reabilitação, com a menor carga financeira possível”.

Se cada país tem autonomia para definir seus destinos, espera-se dos organismos multilateriais das Nações Unidas a defesa da saúde como direito e a organização de sistemas que garantam esse direito “de maneira igual a todos os seres humanos sem distinção ou barreiras de qualquer espécie”, como observou Temporão. Universalidade frágil Embora tenha adotado a dimensão mais ampla de universalidade no momento da criação do SUS, o Brasil também tem vivido uma redescrição desse conceito. “A universalidade no SUS é um preceito teórico, mas não prático. Na realidade, há restrições de acesso aos serviços, e a qualidade do cuidado é muito heterogênea”, observa Camila.

Para ela, a universalidade no Brasil é “frágil”, por questões políticas e também ligadas ao subfinanciamento: “Essas questões acabam por determinar que o SUS não seja a primeira opção das pessoas que têm um pouco mais de renda e que podem pagar por um plano de saúde. E, se a classe média não se apropria, o SUS fica numa espécie de corda bamba, sob risco de privatização da saúde, com um número cada vez maior de planos e seguros querendo se aproveitar desses pontos vulneráveis para vender saúde como mercadoria”.

No livro Sistemas de Saúde na América do Sul: desafios para a universalidade, a integralidade e a equidade, Temporão também aponta que o Brasil está em pleno processo de luta político- -ideológica para defender a manutenção e a sustentabilidade de um projeto de sistema público universal de saúde, porque há setores na sociedade brasileira que tentam transformar em modelo hegemônico sua visão de sistema de saúde — muito próxima ao modelo americano, de mercado, mas totalmente distante do necessário para garantir o direito universal à saúde.

“Nosso maior desafio é reverter a visão de que a saúde privada é mais sofisticada e que ter um plano de saúde é parte de um processo de ascensão social, como propagam múltiplas dimensões dos meios de comunicação”, reforça.

 

Autor: 
Bruno Dominguez
Jornalista

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