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Revista Radis reportagens

Reportagens

Único, mas ainda desigual

Data de publicação: 
01/09/2018
Ao celebrar 30 anos de existência, SUS ainda tem pela frente o desafio de enfrentar as desigualdades e fortalecer a democracia dentro e fora da saúde

É tempo de comemorar? No ano em que o Sistema Único de Saúde (SUS) completa 30 anos de sua criação, com a Constituição de 1988, o maior congresso de saúde coletiva da América Latina alerta que, mais do que celebrar, é preciso defender o legado de três décadas da saúde pública contra os ataques aos direitos e à democracia brasileira vividos no presente. No balanço de 30 anos do SUS, os participantes do 12º Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva (Abrascão) apontam que o sistema criado com a Constituição trouxe a melhoria nos indicadores de saúde e na qualidade de vida da população, mas também destacam que é necessário enfrentar as desigualdades que ainda persistem. Também enfatizam a urgência de retomar a relação inseparável entre saúde e democracia, presente na origem do SUS — como lembrou Michelle Bachelet, ex-presidente do Chile e atual chefe de Direitos Humanos da Organização das Nações Unidas (ONU), na conferência de abertura do congresso: “Não é possível falar da saúde das pessoas sem a saúde da democracia”

Enfrentar as desigualdades é ainda o principal desafio compartilhado pelo conjunto de países da América Latina, na visão da médica pediatra que governou o Chile por duas vezes (de 2006 a 2010 e de 2014 a 2018) — Leia entrevista exclusiva à Radis na página 15. “Somos países que partilham mais do que fronteiras. Somos uma comunidade que comunga lutas, causas e esperanças, abraçando nossa diversidade para encontrar alternativas para o futuro”, proferiu a ex-presidente, que deixou o governo do país em março de 2018. Desde então, Bachelet preside uma comissão da Organização Pan-americana da Saúde (Opas) encarregada de propor soluções que ampliem o acesso e a cobertura em saúde na região das Américas até 2030. “A desigualdade continua sendo a nossa grande falência e deve concentrar nossos esforços”, ressaltou. Segundo ela, as desigualdades de gênero, de níveis de escolaridade, regionais, de idade e pertencimento étnico impactam sobre os indicadores de saúde. “Se queremos melhorar o funcionamento dos sistemas de saúde de nossos países para garantir direitos, devemos começar por entender aquilo que somos, como resultado de processos sociais, culturais e políticos”.

As marcas deixadas nos países da América Latina pelas ditaduras militares, entre os anos 1960 e 1990, ainda são sentidas pela população, na visão de Bachelet. Segundo ela, as experiências autoritárias vividas por países como Chile, Brasil e Argentina se converteram em “experimentos neoliberais”, com a supremacia do mercado e a exclusão de grandes parcelas da sociedade. “Os que são deixados de lado são aqueles que não possuem as melhores ferramentas para competir, aqueles que não são rentáveis para o modelo neoliberal, como as mulheres e os idosos”, avaliou. Ao encarar o exemplo do seu país, ela ressaltou que o Chile possui hoje um sistema de saúde melhor do que tinha na ditadura, mas que ainda continua fragmentado e com falta de recursos para atender a todas as necessidades. “Nossos sistemas de saúde levam as marcas dos avanços, bloqueios e retrocessos que vivemos em nossas democracias”, ponderou.

Em relação à América Latina, ela apontou importantes avanços nos indicadores de saúde desde os anos 2000, como o aumento da esperança de vida, a diminuição da mortalidade infantil e materna e a queda no número de casos de malária, hanseníase e sarampo. Porém, Bachelet lembrou a persistência das desigualdades entre homens e mulheres, urbano e rural, ricos e pobres e entre regiões: um dos exemplos é a falta de assistência adequada às mulheres e crianças indígenas em comparação com as não indígenas. “As desigualdades nada mais são do que resultado das decisões políticas passadas e presentes”, ressaltou. Bachelet também destacou a ofensiva que se observa no Brasil dos setores conservadores contra o SUS, por meio de pressões a favor da mercantilização da saúde. “É importante saber quanto custa a saúde, mas muito mais importante é conhecer o gasto da inação, o custo do que não se fez pela saúde”.

Ao contrário da visão que enxerga a saúde como despesa, Bachelet defende que a saúde pública é um investimento do Estado em qualidade de vida e capital humano. “Há uma correlação entre crescimento e saúde: bons sistemas sociais de saúde melhoram a produtividade. Os governos deveriam encarar os recursos destinados ao setor como um investimento de longo prazo, não um custo”, explicou, tomando por base o relatório do Banco Mundial intitulado “The changing wealth of nations” (2018), que considera que 70% da riqueza dos países provêm de investimentos em capital humano. “Investir estrategicamente em educação, proteção social, saúde e em trabalho decente leva a mais bem-estar, mas também a forças laborais mais produtivas, a progresso econômico e estabilidade”, defendeu.

Para a ex-presidente, somente a democracia e o sistema público podem garantir a saúde como um direito. “A ação transformadora sobre os determinantes sociais da saúde exige, por um lado, abandonar a prática de uma saúde pública fundamentada no paradigma dos fatores de risco, baseada no indivíduo e centrada na conduta, e por outro lado adotar uma política mais integral, empoderadora dos indivíduos e comunidades, para que estes possam exercer controle sobre as circunstâncias de sua vida”, afirmou. Ela advertiu que as políticas públicas sérias são integrais, não são “unidimensionais”, segundo o interesse de cada um. Bachelet também defendeu a atenção primária como base de uma saúde que garanta direitos a todos. “O essencial é não perder o enfoque e o enfoque são as pessoas, tanto os pacientes e cidadãos em toda a sua diversidade, quanto os profissionais de saúde, que querem ser valorizados e reconhecidos”, completou.

SUS: Avanços e obstáculos

Transformar a sociedade por meio da saúde: esse era o sonho e o projeto dos participantes do movimento da Reforma Sanitária, que lutaram pela criação do SUS, ainda nos anos 1970 e 80, como lembrou José Gomes Temporão, ex-ministro da Saúde (2007-2010) e pesquisador aposentado da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz). “A luta política da população por melhores condições de vida e saúde alimentou e originou o SUS”, destacou. Concretizado com a Constituição de 1988, o sistema criado há 30 anos foi resultado, advertiu Temporão, de um gigantesco esforço coletivo, que reuniu experiências institucionais, sindicatos, associações de bairros, pesquisadores, usuários e movimentos do campo e da cidade. “A Reforma defendia um sistema democrático, descentralizado e universal, visando reduzir as desigualdades. Além disso, combatia a privatização, propondo a redução gradual da oferta privada de serviços e o fortalecimento da oferta pública”, pontuou.

Para o sanitarista, a Reforma Sanitária foi um “movimento cultural” que transformou a percepção sobre a saúde no Brasil. No lugar de um modelo biomédico, centrado na oferta de serviços, apareceram novas práticas e olhares. Com esse novo paradigma, surgem as noções de determinantes sociais da saúde, transversalidade e intersetorialidade, com a saúde presente em todas as políticas. “Esse modelo é muito mais difícil de implementar, mas muito mais potente para atuar nas desigualdades em saúde”, enfatizou.

Mesmo convivendo com os dois modelos, a Reforma Sanitária se aproximou mais da segunda ideia, de acordo com Temporão, e esse ideal mudou completamente o modo de se fazer saúde pública no Brasil. “A Constituição Cidadã, com seu capítulo da Saúde, cria uma ruptura entre o que havia antes e o que veio depois. Antes do SUS, os muitos ricos tinham acesso à atenção, pagando diretamente pelos serviços; os assalariados com carteira assinada contavam com a proteção do Inamps [Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social]; e a grande maioria da população sofria e morria em completo abandono”.

Os trinta anos do SUS geraram impactos significativos em diferentes indicadores, ressaltou Temporão, como a redução da mortalidade infantil, a queda na mortalidade por doenças crônicas e o aumento da expectativa de vida. De acordo com o sanitarista, o Brasil possui experiências exitosas, reconhecidas internacionalmente, em áreas como transplantes, HIV/aids, vacinação e combate ao câncer. “O impacto do SUS é expressivo não só em relação à redução da prevalência de doenças. Avançamos na participação social e na construção de experiências inovadoras e exitosas”, concluiu. Uma das principais inovações adotadas pelo SUS, a Estratégia Saúde da Família (ESF), ampliou sua cobertura — que subiu de 8% da população, em 2000, para 58%, em 2016 —, mas ainda enfrenta um grande desafio, segundo o sanitarista: o modelo assistencial não está efetivamente estruturado de modo que essa estratégia seja de fato a porta de entrada única e universal.

Outro ponto que Temporão considera estratégico para o futuro do SUS é a relação entre saúde e desenvolvimento, com a capacidade de geração de riqueza e trabalho pelo setor da saúde. “São 12 milhões de trabalhadores diretos e indiretos [no setor]. A saúde pode ser vista inclusive como solução para a crise, mas infelizmente ela é vista como gasto”, avaliou. De acordo com o sanitarista, é preciso articular a base produtiva que forma o complexo econômico e industrial do setor com as necessidades da população, para garantir que o acesso às tecnologias e a seus benefícios seja igualitário. “Para alcançar os objetivos da cidadania e a plena implementação do SUS, é preciso uma base industrial de inovação própria. É fundamental ter uma política industrial para o setor, usando o poder de compra do Estado”, defendeu.

Os avanços do SUS esbarram, porém, nos interesses daqueles que apostam na mercantilização da saúde. Essa disputa, segundo Temporão, não vem de hoje. “A adversidade acompanhou a construção do sistema desde o início, que se deu na contramão do neoliberalismo. O SUS nunca foi uma política hegemônica no interior dos governos”, enfatizou. Outro obstáculo, segundo ele, é a visão da saúde pública como gasto e não como investimento. Em contrapartida, a presença crescente dos interesses privados na saúde contribui para ampliar as desigualdades. “Ao invés de uma gradual redução do setor privado na oferta dos serviços, o que nós vimos foi o contrário: o crescimento da cobertura por planos coletivos e seguros, que hoje cobrem cerca de 25% da população”, afirmou. Para Temporão, o corte de investimentos no setor afeta programas como a Saúde da Família e as consequências já são sentidas, por meio, por exemplo, do retorno de doenças que haviam sido erradicadas no passado, como o sarampo. “A austeridade na saúde não é sábia nem necessária. Ela simplesmente é criminosa”, sentenciou.

Desigualdades contra a democracia

A recente democracia brasileira — que completa também 30 anos, em outubro, com o aniversário da Constituição de 1988 — ainda não conseguiu resolver o problema das desigualdades sociais e enfrenta uma série de ataques que trazem retrocessos aos direitos da população, na visão de Gastão Wagner, médico sanitarista e professor titular da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), que se despediu da presidência da Abrasco em 2018. “Temos uma democracia no Brasil profundamente desigual do ponto de vista da distribuição do poder, em relação a gênero, etnias, classes sociais e regiões brasileiras”, analisou. Ele citou o exemplo da reforma trabalhista, aprovada em 2017, como uma agressão aos direitos dos trabalhadores. “Conseguiram restringir a nossa democracia, que já era imperfeita, mas não terão a capacidade de desconstruir tudo o que conquistamos com os 30 anos da Constituição Cidadã e do SUS”, ressaltou.

Para o sanitarista, é preciso reconhecer os problemas do SUS, defender os avanços e ter propostas concretas para aperfeiçoá-lo. “Ao mesmo tempo em que defendem o SUS, os brasileiros apontam problemas gravíssimos, como filas e desumanização”, destacou. Para ele, o SUS deve ser uma instituição pública com grau de autonomia e obrigação de prestação de contas. Para isso, é preciso, segundo ele, construir propostas concretas e fortalecer o direito à voz e à participação de populações marginalizadas, como negros, mulheres e indígenas. “Grande parte da nossa elite, daqueles que têm poder de vocalizar, passa uma mensagem de que a opressão vai durar para sempre, de que a violência não tem saída, de que as nossas cidades vão continuar degradadas eternamente, de que o SUS não tem jeito”, analisou. Segundo ele, é possível e necessário superar essa “mensagem de desesperança”, com o protagonismo de novas vozes.

De acordo com o sociólogo Jessé Souza, professor da Universidade Federal do ABC (UFABC) e autor de diversos livros, entre eles “A elite do atraso” (2017), a crise brasileira atual está relacionada a um ataque do capitalismo financeiro internacional, aliado a uma elite brasileira “de rapina”, que nunca teve um projeto de longo prazo. Para Jessé, ao mesmo tempo em que vende a ilusão da liberdade de consumo para o trabalhador, o chamado capitalismo financeiro expropria a população de direitos básicos, como saúde e educação. “As pessoas trabalham 13 e 14 horas por dia achando que elas estão trabalhando para elas mesmas e não para pagar as contas que têm no banco”, enfatizou. Quando a prioridade do orçamento do Estado é pagar juros da dívida pública e não investir em ciência, saúde e educação, ocorre uma forma nova e sofisticada de exploração dos pobres, de acordo com o sociólogo. “Segundo essa visão, o orçamento não pode ir para os mais pobres. Os juros implicam uma drenagem gigantesca dos recursos da população para a classe dos rentistas”, completou.

As desigualdades no acesso à saúde e à educação comprometem a produtividade das pessoas, como conclui o relatório “A ineficiência da desigualdade”, publicado em 2018 pela Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (CEPAL). Os dados mostram que, ao reduzir capacidades e oportunidades, as desigualdades comprometem a inovação e os aumentos de produtividade — como consequência, geram grandes perdas tanto para os indivíduos quanto para a sociedade. “Quando uma pessoa abandona seus estudos antes de concluir a educação primária ou secundária, seu potencial produtivo se ressente pelo resto de sua vida ativa”, aponta o documento. O mesmo acontece em relação à saúde. Na América Latina, diz ainda o estudo, uma proporção significativa da população com mais de 18 anos não alcança um nível equivalente ao primeiro ciclo de educação secundária completo. Para Jessé Souza, essa é a forma de excluir permanentemente os trabalhadores em uma sociedade capitalista moderna. “Nega-se o acesso à educação e ao conhecimento. Classes inteiras são excluídas de qualquer processo de aprendizado escolar e dificulta-se assim o acesso ao mercado de trabalho competitivo”, avaliou.

Saúde global, mundo desigual

A cena de cerca de 1.200 venezuelanos deixando o Brasil, depois de sofrerem ataques de brasileiros, no município de Pacaraima (Roraima), na fronteira com a Venezuela, mostra a existência de um movimento antimigração no país que fere um direito humano básico: a liberdade de ir e vir. Para Deisy Ventura, professora de Ética e Direito Internacional da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP), a reação à entrada de imigrantes, em diversos países do mundo, é um exemplo de como as promessas feitas pela globalização econômica não foram cumpridas — dentre elas, a livre circulação de pessoas. “Não somente dois terços da população mundial são sedentários, ou seja, nunca deixam o lugar onde nasceram, como também há uma grande ofensiva contra os movimentos de migração e refúgio nos países mais importantes do mundo hoje”, pontuou.

“Vivemos em um mundo interconectado, mas radicalmente desigual, inseguro e doente”, afirmou. Ela citou ainda a eleição do presidente Donald Trump nos Estados Unidos, “que jogou o mundo em um cenário de grande instabilidade”, como exemplo de como o mercado não foi capaz de garantir equilíbrio na democracia e respeito mínimo aos direitos humanos. Em um contexto em que a onda conservadora ameaça os direitos das populações, incluindo a saúde, não somente no Brasil, mas em todo o mundo, é preciso resgatar a noção de direitos no âmbito da saúde global. “Essas agendas tecnicistas, frias, que fazem listas de doenças, não servem. Nós precisamos de uma agenda de enfrentamento das desigualdades e que traga o tema da equidade, da justiça e dos direitos para dentro da saúde global”, destacou.

O chamado “filantrocapitalismo" (Radis 172) é, segundo Deisy, uma estratégia dos grandes investidores internacionais em encarar a saúde global como uma oportunidade para fazer negócios. O exemplo emblemático dessa prática é o da Fundação Bill & Melinda Gates, mantida pelo multimilionário norte-americano Bill Gates e sua esposa, responsável por aportes de recursos na OMS acima de 10% do orçamento da instituição. Para além da filantropia e da “caridade” dos doares privados, o impasse surge quando o “dono” do dinheiro define as prioridades de investimento. “Cerca de 16% dos recursos da OMS provém do estado norte-americano e quase o mesmo montante da Fundação Gates. Nem sempre a OMS age de acordo com sua própria agenda e sim segundo seus financiadores”, apontou a pesquisadora.

De acordo com Deisy, as ações de saúde global passaram a ter como prioridade promover a segurança dos países desenvolvidos. “Esse é o pior caminho em um mundo desigual: o fortalecimento dos sistemas de vigilância em detrimento do aperfeiçoamento dos sistemas de saúde. Significa que o campo da saúde e o combate à miséria e às doenças é uma oportunidade para fazer negócios”, ressaltou. Em contrapartida, ela pontuou que a experiência recente de enfrentamento da epidemia de zika congênita no Brasil mostrou como um sistema fortalecido é a melhor garantia para assegurar saúde para as pessoas. “Que sistema ou utensílio de segurança é capaz de substituir o SUS, com a capilaridade que ele tem, com os médicos de beira leito que atenderam na Paraíba e em Pernambuco e descobriram a associação entre o vírus, a microcefalia e outras más formações?”, questionou. Ela enfatizou ainda que é preciso defender os sistemas públicos em todo o mundo e resistir à mercantilização da saúde. “Não é com programas de fundações privadas norte-americanas que vamos resolver os problemas de saúde das populações”, completou.

A desigualdade é ainda uma marca nas relações entre o Norte e o Sul global, apontou Carlos Milani, cientista político e pesquisador de Relações Internacionais do Instituto de Estudos Sociais e Políticos da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). “A probabilidade de uma criança morrer com menos de 5 anos de idade é 14 vezes maior na África do que no resto do mundo”, destacou como exemplo. Ele pontuou que os 8 Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), adotados pelas Nações Unidas em 2000, tinham indicadores bastante claros e precisos para monitoramento até 2015 — três deles eram diretamente focados na saúde: redução da mortalidade infantil; melhoria da saúde materna; e combate ao HIV/aids, malária e outras

doenças.
Já os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), acordados em 2015, são 17 novas metas para a agenda global até 2030; de acordo com o professor, são objetivos “mais difusos” e menos claros quanto ao monitoramento. “Existem alguns tipos de progresso social a serem celebrados nos primeiros quinzes anos do século 21 no campo da saúde. Mas ainda persistem enormes disparidades e desigualdades”, sintetizou.

Autor: 
Luiz Felipe Stevanim

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